Imágenes de los huesos

Un diagnosis acertado de tumores de los huesos requiere de un acercamiento multi-modal con correlación clínico-radio-patológica. Evaluación y niveles apropiados se deben hacer antes del biopsia, ya que hacer imágenes y una revisión de la química de la sangre puede eliminar la necesidad de biopsia. Radiografías planas o de dos vistas ortológicas (anteroposterior y lateral) pueden ayudar a determinar la morfología del tumor: patrones de destrucción ósea (por ejemplo lítico, blástico, mezclado, “moth-eaten” o permeativo); márgenes de lesiones (por ejemplo, de escleróticas bien delineadas a márgenes mal definidas) y características internas (por ejemplo tumores que no producen matrices, tumores que producen matrices no mineralizadas, y tumores que producen matrices mineralizadas); tipo de respuesta del hueso anfitrión (por ejemplo, medular, periosteal o ninguno); el local (por ejemplo fémur, tibia, humero, o otros), sitio (por ejemplo, metafisis, diáfisis, o epífisis), y posición (por ejemplo central, excéntrico o periosteal) de la lesión en el sistema esqueleto y en el hueso individual; involucramiento del tejido suave; y número de lesiones. Radiografías planas también pueden ayudar a identificar cambios al hueso provocados por radiación tales como osteorradionecrosis (con su característica destrucción cortical mal-definida) y necrosis avascular.

 

Tomografía computada (CT) e imágenes de resonancia magnética (MRI) son útiles para determinar la extensión de los tumores óseos. CT es particularmente útil para la evaluación de invasiones corticales, reacciones periosteales, calcificación o osificación de tejido suave o lesiones matrices, y posicionamiento o configuración de los fragmentos de fracturas, especialmente en lugares anatómicas complejas como la columna vertebral, el pelvis, y el retropié. Ya que la anatomía osuda es bien definida en el CT, escaneos de CT pueden proveer información útil sobre el mejor lugar para la biopsia, como en las áreas de demacración cortical. Los MRIs pueden visualizar la extensión intraósea de la lesión y la presencia y dimensiones de masas de tejido suave. Un MRI también es útil para evaluar la respuesta de tumores óseos primarios a tratamiento sistemático y para seguimiento después de tratamiento quirúrgico. Ya que la cintigrafía ósea visualiza actividad local osteoblástica, es útil para evaluar el esqueleto total para la presencia de metástasis. Sin embargo, no todas las lesiones son “calientes” (es decir detectable en los escaneos óseos); un ejemplo es lesiones esquelétales de múltiples mielomas, que deben ser evaluados por una encuesta esquelétala (radiografía de cuerpo entero) en vez de escaneo osudo. Cintigrafía osuda también es útil para documentar la presencia o extensión de la respuesta osteoblástica necesaria para la concentración de radionúclidos terapéuticos como 89Sr o samario 153 (153Sm) – lexidronam. Escaneos galios son útiles para evaluar lesiones primarios y metastáticos de histiocitomas fibrosos malignos cuando el tumor invade el sistema esqueleta.

 

Otra técnica que se ha hecho ampliamente disponible en recientes años es tomografía por emisión de positrones usando18F fluorodeoxiglucosa (FDG-PET), que ha tomado un rol importante en evaluaciones oncológicas.  FDG-PET puede ser efectiva para diagnosticar metástasis ósea. Fujimoto y otros retrospectivamente compararon la exactitud diagnóstico del PET con aquella de cintigrafía convencional ósea para la diagnosis de metástasis ósea en 95 pacientes consecutivos con varios tipos de cáncer. En ese estudio, resultados de escaneos PET de cuerpo entero (de la cara al muslo superior) se compararon con escaneos cintigráficos estándares de cuerpo entero obtenidos con un mes de diferencia. La exactitud diagnóstica fue comparable para las dos técnicas, pero PET tuvo la ventaje de ser capaz de visualizar las respuesta de lesiones óseos al tratamiento y la presencia de metástasis del tejido suave. La vista limitada usada para el PET en este estudio excluyó la detección de metástasis óseo solitario en el cráneo o debajo del diáfisis femoral.

Células a ser usadas para transplante pueden ser obtenidas por una de dos maneras. En el cultivo tradicional de médula ósea, el paciente es amestizado y se cultivan múltiples muestras de médula por aspiración por aguja de la cresta iliaca o, ocasionalmente, del esternón.  En el método más común, se les da citoquinas a los donantes, con o sin quimioterapia para estimular la producción y la descarga de células madre de la médula a la sangre periférica  (por ejemplo movilización de células madre). Células madre se remueven de la sangre periférica por aféresis y la sangre sobrante se devuelve al donante.

La relación entre el donante al recipiente define el tipo de transplante de médula o de célula madre: autólogos, singénico o alogénicos. Cada tipo se describen brevemente en los párrafos que siguen.

 

Tipos de Transplante

Transplantes autólogos

En transplantes autólogos, el donante también es el destinatario. En este procedimiento, células madre del paciente son cultivadas y congeladas, después, el paciente entre en un régimen de condicionamiento que incluye quimioterapia ablativa con o sin radiación. Después de que se haya terminado el régimen de condicionamiento, las células madre congeladas se descongelan y se reintroducen. Si se piensa que las células madre están contaminadas con células malignas, pueden ser purgadas antes de ser reintroducidas. Este proceso involucra exposición de las células madre aisladas a agentes como anticuerpos monoclonales para intentar remover células neoplásticas.

 

Transplantes Singénicos

Transplantación singénico se hace con gemelos idénticos. Los primeros transplantes exitosos en humanos fueron singénicos. Este tipo de transplante raramente se hace porque pocos pacientes tienen gemelos idénticos.

 

Transplante Alogénico

La transplantación de médula alogénica o células madre se hace entre dos individuos de la misma especie que no son idénticos (es decir, dos humanos) y puede ser subdividido en dos categorías amplias: relacionado y no relacionado. Transplantación de médula alogénica relacionada ocurre entre dos individuos genéticamente relacionados. Estos transplantes son categorizados según la cantidad de antígenos leucocitarios humanos (HLA) correspondientes. Un transplante en el cual el donante y el destinatario son completamente correspondientes, ocurre entre hermanos de HLA idéntica, en cambio, un transplante no correspondiente ocurre entre familiares que corresponden con tres, cuatro, o cinco de los seis locales principales de HLA. El donante puede ser padre, tío, primo, u otro familiar que tenga el tipo de HLA apropiado.

Transplantación de médula alogénica o célula madre no relacionada ocurre entre dos personas no relacionadas genéticamente. Éxito con este tipo de transplante requiere que el donante y el destinatario compartan la mayoría de, sino todos, los seis lugares principales de HLA.

 

Usos de Transplantaciones de Médula o Células Madre

El uso de transplantaciones de médula o células madre ha aumentado con el tiempo (Fig 38-3) al paso que los niveles de éxito aumentan, especialmente para leucemia y linfomas. La mayoría de los transplantes de médula o células madre se ha hecho en pacientes con leucemia. Inicialmente, solamente se consideraba el transplante para leucemia aguda en fases refractarias o después de múltiples recaídas, pero actualmente, muchos pacientes con leucemia aguda de alto riesgo se recomiendan para transplante durante la primera remisión. Pacientes incluyen niños con el cromosoma Philadelphia – leucemia linfocítica aguda positiva y a adultos con leucemia aguda con características de alto riesgo.

 

FIGURA 38-3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Número de pacientes a través del mundo que tuvieron transplantes de sangre o médula alogénica o autóloga entre 1970 y 1998.

 

En los primeros años, a pacientes con leucemia crónica no se les hacía transplante porque la historia natural de la enfermedad permitía que mucho pacientes vivieran por años antes de sucumbir a la enfermedad. Sin embargo, a la medida que transplantación de médula se hizo más segura, se consideró y se usó exitosamente en pacientes con leucemias crónicas (especialmente leucemia granulocítica crónica). Actualmente, a pacientes adultos con leucemia mielógena crónica se les hace transplante mientras están en las etapas tempranas de la fase crónica de la enfermedad si se puede encontrar un donante apropiado.

Linfomas son la otra categoría de enfermedad para la cual se hacen transplantes. Linfomas de Hodgkin y no-Hodgkin se han tratado exitosamente con transplantes de médula autóloga, sinégica, y alogénica. La mayoría de pacientes con linfoma se tratan con quimioterapia o radiación estándar, o con los dos, solamente se consideran para transplante de médula o células madre si la enfermedad es refractaria a estas terapias. Experimentalmente, infusiones de células madre de la sangre periférica se pueden usar para mejorar recuperación de la médula después de quimioterapia intensa. Algunos reportes sugieren que transplantes de médula o células madre autóloga pueden ser terapia apropiada de entrada para pacientes con ciertas linfomas agresivas.

Transplantación de médula se usa para condiciones no-cancerígenas pero fatales, como anemia aplástica severa y algunos desordenes inmunodeficientes congénitas, y para algunos tumores sólidos. Las transplantaciones más exitosas para tratar tumores sólidos en adultos, especialmente transplantes autólogos para cáncer del seno se han estudiado pero siguen siendo controversiales.